Porady Wujka Barnaby

https://www.remigiuszkurczab.pl/aspergeraut.php

W serii publikacji Rapp i Vollmer  przedstawiają doskonałe omówienie stereotypów w odniesieniu do oceny behawioralnej i interpretacji neurobiologicznych. Rapp i Vollmer zwracają uwagę na trudność w zdefiniowaniu stereotypów i opowiadają się za funkcjonalnym podejściem do stereotypów. Nadal istnieją kontrowersje związane z definicją tej klasy zachowań. Rapp i Vollmer dokonują przeglądu pracy Berksona , który argumentuje za dwiema kategoriami stereotypów: powtarzalnymi i niepowtarzającymi się. Berkson dalej rozwinął charakterystykę stereotypów . Rapp i Vollmer dodają do dyskusji pojęcie okresowości i rytmiczności . Pomimo tych wysiłków definicja stereotypu nie została jeszcze w pełni zaakceptowana i konsekwentnie stosowana w całej literaturze. Cunningham i Schreibman zwracają uwagę na diagnostyczne znaczenie określenia funkcji stereotypii. Forma stereotypów może być bardzo zróżnicowana; jednak często przyjmuje się, że funkcja stereotypii jest utrzymywana automatycznie, to znaczy wiele form zachowań o jednej wspólnej funkcji. Cunningham i Schreibman  argumentują, że to założenie może być przedwczesne i zweryfikowane dowody potwierdzające społecznie operantowe stereotypy. Rapp i Vollmer  omawiają również wiele innych funkcji stereotypów. Najbardziej zauważalne, choć w odniesieniu do diagnozy różnicowej, jest to, że funkcja stereotypii nie jest brana pod uwagę przy stawianiu diagnozy autyzmu. DSM-IV po prostu wymaga obecności stereotypów lub powtarzalnych zachowań. Prosta dychotomia obecny/nieobecny stosowana w DSM-IV może być problematyczna, ponieważ może prowadzić do błędów w diagnozie wśród podobnych kategorii diagnostycznych. Na przykład wiele osób z niepełnosprawnością intelektualną angażuje się w stereotypy. W takich sytuacjach forma, intensywność i częstotliwość zachowań stereotypowych może być przydatnym rozróżnieniem między grupami diagnostycznymi , w których dzieci z autyzmem przejawiają bardziej dziwaczne i społecznie nieodpowiednie stereotypy niż typowo rozwijające się dzieci lub dzieci z dowodem osobistym

https://www.remigiuszkurczab.pl/aspergeraut.php

Podobnie jak w przypadku umiejętności komunikacyjnych, upośledzenie umiejętności społecznych jest bardzo zróżnicowane wśród dzieci z ASD i najlepiej można je opisać jako mieszczące się w kontinuum . Podczas gdy w literaturze dużo uwagi poświęcono umiejętnościom społecznym, Matson i Wilkins  zauważają, że definicje umiejętności społecznych różnią się znacznie w poszczególnych badaniach. Brak spójnej definicji umiejętności społecznych w badaniach naukowych ograniczył możliwość uogólnienia wyników. Co więcej, wiele zaburzeń poza ASD obejmuje zaburzone interakcje społeczne jako składnik. Istnieje zatem potrzeba dalszego badania poszczególnych deficytów społecznych w obrębie ASD. Niedawno Bishop, Gahagan i Lord zbadali naturę deficytów społecznych między grupą dzieci z ASD a dziećmi ze spektrum płodowych zaburzeń alkoholowych (FASD). Odkryli wyraźne różnice między tymi dwiema grupami, przy czym grupa ASD wykazywała specyficzne deficyty w kontakcie wzrokowym, ukierunkowanej mimice, gestach, ilości wzajemnej komunikacji społecznej i niezwykłych zainteresowaniach sensorycznych. Zauważają również, że upośledzenia społeczne, takie jak niewłaściwe zachowania i trudności z rówieśnikami, były nieskuteczne w różnicowaniu tych dwóch grup. Biskup i inni dalszy komentarz: … to, co wydaje się być szczególnie unikalne dla dzieci z ASD, a zatem potencjalnie najbardziej przydatne w odróżnianiu dzieci z ASD od innych populacji, to zmniejszona częstotliwość, z jaką inicjują one typowe rodzaje interakcji społecznych lub reagują na polecenia innych próby nawiązania z nimi kontaktu . Tak więc upośledzenia społeczne wydają się być znacznie bardziej złożone niż zwykłe określanie, czy te interakcje są upośledzone, czy nie. Przydatne wydaje się raczej odnotowanie stopnia upośledzenia interakcji społecznych, konkretnej formy upośledzenia oraz niezależnie od tego, czy interakcje społeczne są upośledzone, czy nie, ogólna częstotliwość prób społecznych dziecka

https://www.remigiuszkurczab.pl/aspergeraut.php

Od początkowego opisu autyzmu przez Kannera (1943) podjęto wiele prób opisania cech zaburzenia, z których wszystkie ostatecznie sprowadzają się do podstawowych objawów zaburzonej komunikacji, zaburzonych umiejętności społecznych i stereotypowych zachowań.

Każda z tych dziedzin zostanie omówiona dalej.

Umiejętności komunikacyjne

Umiejętności komunikacyjne u dzieci z zaburzeniami ze spektrum autyzmu mogą się znacznie różnić. U osób, u których zdiagnozowano zaburzenie autystyczne, upośledzenie komunikacji wpływa zarówno na umiejętności werbalne, jak i niewerbalne. Często dziecko będzie prezentować się bez żadnych umiejętności komunikacji werbalnej. Dzieci z autyzmem „wysokofunkcjonującym” zwykle nie będą wykazywać wyraźnych deficytów w umiejętnościach językowych, ale nadal będą miały tendencję do używania języka w stereotypowy lub pedantyczny sposób. Te deficyty komunikacyjne są jeszcze bardziej subtelne w przypadku zespołu Aspergera, ponieważ wzajemny charakter konwersacji jest tym, co jest przede wszystkim upośledzone.

https://www.remigiuszkurczab.pl/aspergeraut.php

Dojście do definicji „zaburzenia autystycznego” jest znacznie łatwiejsze niż w przypadku innych ASD, takich jak PDD-NOS, gdzie zaburzenie jest przede wszystkim definiowane jako niebędące autyzmem . Ta niepewność diagnostyczna jest prawdopodobnie produktem ubocznym próby zastosowania dyskretnych granic do objawów, które leżą wzdłuż kontinuum. Konsekwencją tego jest brak wysiłków zmierzających do opracowania bardziej rygorystycznych kryteriów diagnostycznych . Ogólnie rzecz biorąc, osoby badające ten temat doszły przede wszystkim do wniosku, że PDD-NOS można zdefiniować jako łagodniejszą formę autyzmu . Jednak Matson i Boisjoli  zwracają uwagę, że w większości tych wysiłków brakuje szczegółowych informacji na temat tego, gdzie na kontinuum objawów osoba przechodzi od diagnozy do autyzmu do PDD-NOS. Potrzeba znacznie więcej dowodów empirycznych, aby dokonać tego rozróżnienia. Co więcej, należy się zastanowić, czy brak dowodów empirycznych sugeruje, że te zaburzenia, szczególnie te, które leżą wzdłuż granic, są użytecznym rozróżnieniem na początek. Bardziej użytecznym rozróżnieniem może być po prostu opisanie nasilenia autyzmu lub innych modyfikatorów, które komunikują określony profil objawów ASD.

https://www.remigiuszkurczab.pl/aspergeraut.php

Zdecydowanie najwięcej uwagi w diagnostyce różnicowej autyzmu poświęcono różnicowaniu Zespołu Aspergera. Temat ten wywołał wiele dyskusji, a przeciwnicy twierdzą, że zespół Aspergera jest po prostu przedłużeniem wysokofunkcjonującego autyzmu. Jednak wynikiem tej debaty było uznanie, że autyzm nie jest kategoryczną diagnozą, ale raczej zbiorem objawów mieszczących się w spektrum. Chociaż debata wciąż trwa, większość badaczy uważa, że zespół Aspergera różni się od autyzmu wysokofunkcjonującego. Istnieje wiele definicji zespołu Aspergera i jak zauważyli Volkmar i inni jedyną wyraźną zgodą jest to, że systemy DSM-IV i ICD nie są adekwatne i traktują zespół Aspergera jedynie jako refleksję nad diagnozą autyzmu. Chociaż zaburzenia takie jak zespół Aspergera mogą być czasami konceptualizowane jako odrębne od autyzmu, istnieją dowody sugerujące, że to rozróżnienie może nie być dokładne  i że rozróżnienie DSM-IV nie jest przydatne. W doskonałej dyskusji na ten temat Howlin  zauważył, że istnieje niewiele dowodów sugerujących, że autyzm i zespół Aspergera są oddzielnymi zaburzeniami. Jej dane sugerują zamiast tego, że liczy się poziom deficytów językowych i późniejszy rozwój dziecka, przy czym różnice zmniejszają się, gdy dziecko wkracza w dorosłość. Sciutto i Cantwell  odnotowali podobne wyniki, w których obecność opóźnień językowych, wyniki IQ i pragnienie interakcji społecznych były przydatne do odróżnienia zespołu Aspergera od autyzmu, ale same w sobie nie były wystarczające. Zamiast tego Sciutto i Cantwell sugerują, aby podczas diagnozowania zespołu Aspergera klinicyści dodawali inne źródła informacji poza kryteriami DSM-IV.

https://www.remigiuszkurczab.pl/aspergeraut.php

Szacunki dotyczące rozpowszechnienia autyzmu wskazują na 0,67% lub 1 na 150 dzieci (Centrum Kontroli i Prewencji Chorób, 2007). Podstawowymi objawami zaburzeń autystycznych są zaburzenia komunikacji, deficyty umiejętności społecznych oraz obecność powtarzających się lub nadmiernie ograniczone zachowania. Osoby ze zdiagnozowanym autyzmem wykazują znaczną niejednorodność w stopniu występowania tych (i innych) objawów.

https://www.remigiuszkurczab.pl/aspergeraut.php

PDD-NOS, autyzm i zespół Aspergera to najczęściej badane grupy; może to jednak odzwierciedlać niższą częstość występowania dziecięcego zaburzenia dezintegracyjnego (CDD) i zespołu Retta. Chociaż badania epidemiologiczne wykazały ich występowanie zaburzenia są znacznie niższe niż w przypadku innych ASD, może to wynikać z innych czynników niż kryteria diagnostyczne. Wśród tych innych czynników znajduje się wiedza praktyków na temat diagnostyki różnicowej i rozbieżne poziomy usług świadczonych w przypadku różnych ASD. Rozbieżne finansowanie autyzmu może prowadzić niektórych praktyków do błędu polegającego na niedodiagnozowaniu CDD na korzyść autyzmu, aby badany mógł otrzymać usługi publiczne. Podobnie rodzice i opiekunowie mogą po prostu chodzić na zakupy do lekarza, dopóki ich dziecko nie otrzyma diagnozy autyzmu. To właśnie te ludzkie czynniki rzeczywistych wyników ujawniają największe załamanie kategorycznej listy kontrolnej podejścia do diagnozy. Tak długo, jak diagnoza pozostaje po prostu dychotomicznym „tak lub nie”, tak długo refundacja usług leczniczych pozostanie również dychotomicznym „finansowane lub niefinansowane”.

https://www.remigiuszkurczab.pl/aspergeraut.php

Odbyło się wiele dyskusji na temat dyskretnej lub ciągłej natury autyzmu i ogólnie przyjmuje się, że zaburzenia te są bardziej adekwatnie opisywane jako mieszczące się w spektrum objawów niż zaburzenia o dyskretnych granicach . Zarówno system DSM-IV, jak i ICD-10 dostarczają kryteriów, na podstawie których można różnicować całościowe zaburzenia rozwojowe. Jednak wielu kwestionowało użyteczność tych systemów diagnostycznych w odniesieniu do odpowiedniej diagnostyki różnicowej . Naukowcy wykorzystujący analizę skupień zrobili wiele, aby wyjaśnić wielowymiarową i ciągłą naturę ASD. Badając grupę 135 dzieci z jakąś formą ASD, Prior i inni przeprowadzili analizę skupień i zaobserwowali, że wyłoniły się trzy grupy: grupa autystyczna, grupa Aspergera i łagodna grupa PDD. Klaster autystyczny wykazywał ogólnie niższy poziom funkcjonowania niż klaster Aspergera i miał tendencję do samoizolacji. Natomiast zespół Aspergera miał wyższy poziom rozwoju społecznego i komunikacyjnego, wykazując wysiłki na rzecz społecznego zaangażowania innych. Grupa z łagodnym PDD wykazywała mniej problemów we wszystkich domenach. Podczas gdy Prior i inni używali tytułów diagnostycznych dla swoich klastrów, zauważyli brak zgodności między diagnozą kliniczną a przynależnością do klastrów. Innymi słowy, diagnoza kliniczna dziecka oparta na kryteriach DSM nie pozwalała przewidzieć, w której grupie się znajduje. Ogólnie rzecz biorąc, dane przedstawione przez Priora i in. (1998) wspierają koncepcję spektrum autyzmu, a nie dyskretnych, ale podobnych zaburzeń. W związku z tym forma i nasilenie objawu mają znacznie większe znaczenie niż sama obecność lub brak objawu. Niedawno Verté, Geurts, Roeyers, Rosseel i inni dostarczyli również dowodów, które sugerują położenie nacisku na nasilenie upośledzenia objawów zamiast jasnego podejścia kategorycznego. Wyniki przeprowadzonej przez nich analizy skupień wykazały, że ich dane najlepiej opisują trzy skupienia. Autorzy wymienili trzy klastry: autyzm wysokofunkcjonujący (HFA), całościowe zaburzenie rozwojowe – niesprecyzowane inaczej (PDD-NOS) oraz klaster połączony HFA/PDD-NOS. Jak donosi Prior , było bardzo mało zgodności między klastrami a kategorią diagnostyczną uczestników. Badania te pomagają zilustrować, że natura autyzmu ma charakter spektrum. W związku z tym wielu badaczy zaczęło projektować swoje narzędzia diagnostyczne w celu różnicowania ASD w oparciu o nasilenie objawów , a nie po prostu obecność lub brak objawów opisanych w DSM-IV. Badania te położyły podwaliny, na których można teraz rozwinąć pełniejsze zrozumienie ASD.

https://www.remigiuszkurczab.pl/aspergeraut.php

Chociaż diagnostyka różnicowa zazwyczaj nie jest jednym z głównych obszarów dyskusji w ABA, uważamy, że ma ona szczególne znaczenie dla ASD. Nie można przecenić specyficznego charakteru zaburzenia i jego wpływu na charakter i rodzaj oceny i leczenia ABA. W tym rozdziale dokonamy przeglądu podstawowych metod diagnostycznych i ich znaczenia dla ABA.

Diagnoza różnicowa i autyzm

Zaburzenia ze spektrum autyzmu (ASD) to heterogenna grupa zaburzeń, które mają wspólne podstawowe objawy. Rozróżnianie różnych ASD jest ważnym zadaniem zarówno w ramach badań naukowych, jak i praktyki klinicznej. Celem tego rozdziału jest dostarczenie praktykowi stosowanej analizy zachowania praktycznych informacji dotyczących innych kwestii diagnostycznych podczas udzielania pomocy dzieciom z ASD. Centralnym punktem tego zadania jest omówienie metod oceny. Furniss (ten tom) omawia metody oceny, które są bardziej powszechne w analizie zachowania. Zamiast tego skupimy się na ocenach, ponieważ służą one ogólnemu procesowi podejmowania decyzji diagnostycznych. Rozpoczynając dyskusję na temat diagnozy różnicowej w ASD, należy mieć świadomość filozoficznej perspektywy, z której stawia się diagnozę. Dwie główne nozologie (DSM i ICD) ostatecznie wywodzą się z perspektywy kraeklinowskiej. Ten system diagnostyczny składa się z podejścia do diagnozy opartego na liście kontrolnej, w którym klinicysta określa podstawową przyczynę objawów na podstawie ich skupienia. W ten sposób diagnozy są dokonywane na podstawie obecności lub braku określonych objawów. W związku z tym diagnozy są uważane za obecne lub nieobecne dychotomicznie. Istnieją istotne ograniczenia tego podejścia w odniesieniu do zaburzeń psychicznych. Co więcej, ograniczenia te stają się bardziej wyraźne, gdy stosuje się je do zaburzeń ze spektrum autyzmu. Niefortunną konsekwencją modelu Kraeplina jest to, że praktycy często zaczynają omawiać te „zaburzenia” tak, jakby były odrębnymi bytami i używają tych terminów jako wyjaśnień przyczynowości. Ta konwencja może być odpowiednia przy omawianiu zaburzeń, takich jak proste fobie; jednak widzimy próbę odniesienia się do prawdziwej wymiarowej natury tych zaburzeń w różnych diagnozach dla różnych poziomów nasilenia, takich jak określenie łagodnego, umiarkowanego, ciężkiego r głębokiego dla niepełnosprawności intelektualnej (ID). Podobnie użycie dużej depresji zamiast dystymii jest próbą odniesienia się do prawdziwej wymiarowej natury depresji. Chociaż te próby pomagają uchwycić część wymiarowości zaburzenia, ta praktyka załamuje się, gdy zajmuje się zaburzeniami, które są szeroko rozłożone w wielu wymiarach. Zaproponowano alternatywy dla kategorycznego podejścia do diagnozy, takie jak wymiarowe podejście do diagnozy. Jednak komisja DSM-IV TR doszła do wniosku, że korzyści i ograniczenia podejścia wymiarowego są niejednoznaczne w porównaniu z kategorycznym podejściem do diagnozy (Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne, 2000). Chociaż zgadzamy się z osądem komisji w odniesieniu do zaburzeń objętych DSM jako całością, wyraźnie nie ma to miejsca w przypadku omawiania ASD.

https://www.remigiuszkurczab.pl/aspergeraut.php

Dokonaliśmy przeglądu wyników badań dotyczących interwencji behawioralnych u dzieci z ASD. Istnieje wiele metod interwencji opartych na zasadach ABA, w tym DTT, IT, PRT, VB i PECS. Wśród nich IT, PRT i VB są podobne w tym naturalnym środowisku  i naturalnie występujące konsekwencje są wykorzystywane w nauczaniu. Zarówno VB, jak i PECS opierają się na analizie zachowań werbalnych Skinnera  i skupiają się na nauczaniu umiejętności proszenia od początku interwencji. Ponadto PECS i TEACCH są podobne pod tym względem podejścia wykorzystują strategie wizualne oparte na względnej sile umiejętności wizualnych u dzieci z ASD. Biorąc pod uwagę duże zróżnicowanie wśród dzieci z ASD, każde dziecko z ASD może skorzystać na różnych interwencjach. Ważna jest indywidualizacja interwencji oparte na ocenie konkretnych mocnych stron i potrzeb dzieci z ASD i ich rodzin. Ponadto należy zauważyć, że interwencje dla dzieci z ASD koncentrują się nie tylko na indywidualnych cechach dzieci z ASD, ale także na interakcjach między dzieckiem a środowiskiem. Dlatego nie wystarczy po prostu zachęcić dziecko do przyjęcia społecznie odpowiednich zachowań funkcjonalnych, aby dokonać zmian w środowisku dziecka. Ponadto środowisko dziecka powinno być zorganizowane w taki sposób, aby uwzględnić indywidualne cechy każdego dziecka z ASD, aby umożliwić odpowiednie zachowania, które mogą wystąpić, i uniknąć zachowań nieprzystosowanych. Aby to zapewnić, niezbędna jest współpraca między rodzicami i nauczycielami dzieci. Oprócz różnic indywidualnych dzieci z ASD, ważne jest uwzględnienie różnic kulturowych i językowych dzieci i rodzin . Różnice kulturowe w wierzeniach i praktykach wychowawczych oraz postawa społeczności i rodziców wobec zaburzeń mogą wpływać na interakcje rodziców z dziećmi i oczekiwania wobec ich dzieci, a takie różnice mogą wpływać na to, jakie zachowanie prawdopodobnie zostanie wybrane do nauczania i jakie strategie interwencji prawdopodobnie będą preferowane przez rodziców dzieci z ASD . Na przykład cele socjalizacyjne rodziców często odzwierciedlają pochodzenie kulturowe. Na przykład, niektóre kultury kładą nacisk na samodzielność wczesnego dziecka, podczas gdy inne przywiązują większą wagę do współzależności dzieci od członków rodziny i preferowane jest ustrukturyzowane nauczanie kierowane przez dorosłych. Ponadto różnice kulturowe w stopniu zaangażowania rodziny i współzależności w opiece nad dzieckiem mogą wpływać na sposób i miejsce wdrażania interwencji. Rodzice ze środowisk kulturowych, którzy cenią sobie silną spójność rodziny, rzadziej korzystają ze specjalnych usług i bardziej polegają na wsparciu dalszej rodziny. Pochodzenie społeczno-ekonomiczne i zatrudnienie matki mogą również wpływać na stopień zaangażowania rodziny i stopień oczekiwań wobec nauczycieli lub innych specjalistów w zakresie wdrażania interwencji na rzecz dzieci z ASD. Chociaż większość strategii interwencyjnych ukierunkowanych na zachowanie werbalne, omówionych w tym rozdziale, opiera się na badaniach dzieci w krajach anglojęzycznych, międzyjęzykowe różnice w wymowie, pisowni, gramatyce i składni mogą również wpływać na metody i priorytety nauczania umiejętności werbalnych. Na przykład chiński jest językiem tonalnym, co oznacza, że zmiana tonu słowa lub sylaby zmienia znaczenie słowa. Biorąc pod uwagę powszechne trudności w prozodii receptywnej i ekspresyjnej u dzieci z ASD. Konieczne jest zbadanie stosowalności interwencji z dowodami empirycznymi potwierdzającymi ich skuteczność u dzieci z ASD, które mieszkają w innych krajach poza Stanami Zjednoczonymi. Oprócz wspomnianych powyżej różnic kulturowych i językowych, inne czynniki, które mogą wchodzić w interakcje z cechami dziecka i rodziny oraz wpływać na skuteczność określonych strategii interwencyjnych, obejmują jakość i ilość rządowego wsparcia dla edukacji specjalnej, dostępność dobrze wyszkolonych specjalistów oraz dostęp do publicznych i prywatnych służb specjalnych. Ponadto brak informacji dotyczących interwencji dla dzieci z ASD może prowadzić do nieporozumień rodziców i nauczycieli lub nadmiernego polegania na poszczególnych interwencjach i strategiach. Chociaż niewiele wiadomo na temat wpływu czynników kulturowych, językowych i krajowych na skuteczność interwencji, czynniki te muszą być również brane pod uwagę przy planowaniu programów interwencyjnych dla dzieci z ASD.