Porady Wujka Barnaby

https://www.remigiuszkurczab.pl/aspergeraut.php

Większość dowodów sugeruje, że SIB jest zachowaniem instrumentalnym. Zachowanie operanta jest kontrolowane przez jego konsekwencje. Na przykład osoba może przekręcić klamkę i w rezultacie drzwi się otworzą; dlatego też kręcenie pokrętłem jest działaniem funkcjonalnym. W podobny sposób angażuje się dziecko ,operatywne zachowanie, gdy uderza głową w ścianę, bo w przeszłości ktoś dawał jej jedzenie, żeby ją „uspokajać”. Istnieją pewne pośrednie dowody sugerujące, że niektóre SIB w formie samogryzienia mogą być raczej odruchowe niż operatywne. Wiadomo, że kilka gatunków zwierząt, w tym ludzie, z dużą siłą gryzie wszystko, co jest dostępne, pod wpływem niezwykle głośnej lub bolesnej stymulacji. Można więc sobie wyobrazić, że gryzienie samego siebie jest reakcją na nieprzyjemny hałas lub inną szkodliwą stymulację. Chociaż w przyszłych badaniach nad SIB należy uwzględnić odruchową reakcję na gryzienie, zdecydowana większość dowodów potwierdza funkcje operancyjne SIB. Funkcje te zostaną omówione poniżej w następujący sposób. Niektóre SIB są utrzymywane poprzez pozytywne wzmocnienie za pośrednictwem społeczeństwa. Społecznie zapośredniczone oznacza jedynie, że wzmocnienie jest dostarczane przez inną osobę. Pozytywny oznacza, że jako konsekwencja zachowania pojawia się pewna stymulacja. Wzmocnienie oznacza wzmocnienie (w tym sensie, że zachowanie jest bardziej prawdopodobne w przyszłości w podobnych okolicznościach). Oczywiście niewielu opiekunów celowo wzmocniłoby SIB, ale wiele naturalnych reakcji ze środowiska społecznego nieumyślnie wywołałoby efekt wzmocnienia. Wzmocnieniem zapośredniczonym społecznie może być uwaga w formie nagany, zapewnień o pocieszeniu lub bliskości fizycznej lub mogą to być przedmioty namacalne, takie jak jedzenie, zabawki lub zajęcia. Jest to bardzo powszechna i być może nawet naturalna reakcja osoby dorosłej na naganę, pocieszenie lub próbę uspokojenia danej osoby, gdy pojawia się poważne zachowanie  i prawdopodobnie zachowanie osoby dorosłej jest z kolei wzmacniane przez chwilową ustanie SIB . Niektóre SIB są utrzymywane przez negatywne wzmocnienie za pośrednictwem społeczeństwa. Ponownie, zapośredniczenie społeczne oznacza, że jest dostarczane przez inną osobę. Negatywne oznacza, że część stymulacji zostaje usunięta, zakończona lub unieważniona w wyniku zachowania. Wzmocnienie ponownie oznacza wzmocnienie (zwiększenie przyszłego prawdopodobieństwa) zachowania. Zatem różnica między wzmocnieniem pozytywnym za pośrednictwem społecznie a wzmocnieniem negatywnym za pośrednictwem społecznie polega na tym, że w tym drugim przypadku stymulacja awersyjna jest zasadniczo „wyłączana”, gdy pojawia się SIB. Na przykład opiekun może poprosić o dokończenie zajęć akademickich lub samoopieki, ale następnie zaprzestać składania próśb, gdy wystąpi SIB (np. „OK, zrobimy to później”). Podobnie jak w przypadku wzmocnienia pozytywnego, taka reakcja nauczyciela, rodzica lub innego opiekuna nie ma na celu wzmocnienia zachowania. Raczej wygaśnięcie instrukcji lub żądań jest prawdopodobnie wzmocnione tymczasowym zaprzestaniem SIB. Problem w tym, że ryzyko wystąpienia SIB w podobnych sytuacjach w przyszłości staje się coraz większe. Niektóre SIB nie są wzmocnione społecznie. W takich przypadkach bodźce będące produktami zachowania mogą powodować automatyczne wzmocnienie pozytywne lub automatyczne wzmocnienie negatywne. Termin automatyczny oznacza, że wzmocnienie nie jest dostarczane przez inną osobę . Automatyczne pozytywne wzmocnienie może nastąpić, jeśli zachowanie wywołuje przyjemne uczucie. Automatyczne wzmocnienie negatywne może wystąpić, gdy zachowanie zakończy pewne nieprzyjemne doznanie fizyczne, na przykład gdy drapanie się zakończy uczucie swędzenia lub uderzenie w ucho chwilowo łagodzi ból wywołany infekcją ucha. W następnej części opiszemy, w jaki sposób oceny behawioralne są wykorzystywane do identyfikacji instrumentalnej funkcji zachowania lub przynajmniej do generowania hipotez na temat instrumentalnej funkcji zachowania.

https://www.remigiuszkurczab.pl/aspergeraut.php

Jednym z najbardziej niebezpiecznych i wyniszczających problemów behawioralnych w całej dziedzinie niepełnosprawności rozwojowej jest zachowanie samookaleczające. Ten zestaw docelowych zachowań jest również częstym problemem w przypadku ASD. Omówiony zostanie przegląd wspólnych celów w zakresie interwencji i leczenia wspieranego badaniami. Omówiony zostanie aktualny stan pola i przyszłe kierunki

Jedną z najbardziej kłopotliwych i trudnych form zachowania w autyzmie jest samookaleczenie. W dokumentacji klinicznej i literaturze naukowej opisano zachowania samookaleczające (SIB), które przybierają różne formy, w tym: samouderzenie, uderzanie głową, samouszczypywanie, drapanie się, wyłupywanie oczu, kopanie się, ciągnięcie za włosy, samougryzienie i wiele innych. McDermott, Zhou i Mann (2008) podają, że ryzyko, że dzieci autystyczne będą leczone z powodu samookaleczeń jest 7,6 razy większe niż w przypadku dzieci z typowo rozwijającą się grupą kontrolną.

Oczywiście nie wszystkie osoby z autyzmem wykazują SIB, ale problem w tej populacji jest znaczący. Na przykład Bodfish, Symons, Parker i Lewis (2000) podali, że w próbie 32 osób, u których zdiagnozowano autyzm, u 69% wykazano jakąś formę SIB. Statystyki dotyczące częstości występowania są bardzo zróżnicowane w różnych badaniach, ale wszystkie sugerują, że problem autyzmu jest znacznie większy w przypadku autyzmu niż w populacji ogólnej . Chociaż SIB jest powszechnie opisywane jako wysoce powtarzalne zachowanie, które może występować z częstotliwością sięgającą kilkudziesięciu przypadków na minutę, zachowanie to może również mieć charakter epizodyczny, o ile pojawia się w warunkach wysoce w określonych kontekstach bodźców lub w seriach po długich okresach bez problematycznych zachowań . Większość dowodów sugeruje, że SIB to wyuczone zachowanie, które często jest nieumyślnie wzmacniane (wzmacniane) przez powszechne społeczne konsekwencje tego zachowania, takie jak uwaga dorosłych, dostęp do preferowanych przedmiotów lub zajęć lub ucieczka od zajęć dydaktycznych lub niepożądanych. Czasami zachowanie ma miejsce, ponieważ samo w sobie wywołuje stymulację i dlatego będzie się utrzymywać w przypadku braku wzmocnienia społecznego (zjawisko znane jako „wzmocnienie automatyczne”,). W tym rozdziale najpierw opiszemy znane „funkcje operantowe” SIB. Po drugie, opiszemy metody oceny behawioralnej SIB. Po trzecie, opiszemy, w jaki sposób informacje z oceny można wykorzystać do zainicjowania terapii behawioralnej. Nie wszystkie użyte przykłady będą pochodzić bezpośrednio od osób z autyzmem, ale obowiązują te same lub podobne zasady.

https://www.remigiuszkurczab.pl/aspergeraut.php

Stereotypy, rytuały i inne powtarzające się zachowania są jednymi z podstawowych objawów behawioralnych prowadzących do rozpoznania autyzmu. Chociaż topografia tych zachowań różni się w zależności od osoby, zachowania te często mają te same właściwości funkcjonalne, ponieważ zwykle są podtrzymywane przez automatyczne źródła wzmocnienia, z ważnymi wyjątkami. W literaturze poświęconej analizie behawioralnej zademonstrowano i powtórzono szereg interwencji opartych na operantach, które obejmują eliminowanie lub osłabianie zmysłowych konsekwencji zachowania, zapewnianie dopasowanych lub konkurencyjnych form stymulacji w celu zastąpienia zmysłowych konsekwencji stereotypów, dostarczanie alternatywnych form wzmacniania za właściwe zachowanie lub za niewystępowanie stereotypii oraz ustalanie kar stosownie do wystąpienia stereotypii. Istnieją ograniczone dowody na to, że możliwe byłoby umożliwienie dostępu do stereotypów w określonych okresach (albo w godzinach zaplanowanych na przestrzeganie jakiegoś pożądanego zachowania), zamiast całkowitego wyeliminowania takiego zachowania; jednak potrzebne są dalsze badania, aby określić integralne parametry takiego podejścia.

https://www.remigiuszkurczab.pl/aspergeraut.php

Pomimo najbardziej niezwykłych wysiłków najlepiej wyszkolonych klinicystów, nadal będą występować przypadki, w których nie można zidentyfikować wzmacniacza o wystarczającej sile, aby konkurować ze stereotypami i nie można skutecznie wdrożyć procedur wygaszania. W takich przypadkach specjalista jest ograniczony do dwóch opcji. Po pierwsze, należy zaprzestać leczenia stereotypów. Negatywny wpływ stereotypów i wyzwań, jakie nakłada na życie jednostki, należy porównać z kosztami dalszej interwencji. Lekarze powinni wdrożyć procedury oparte na karach w przypadkach, w których występowanie stereotypów wyniszcza lub pogarsza jakość życia jednostki . Wczesna literatura dotycząca leczenia stereotypów jest pełna przykładów stosowania wysoce inwazyjnych form kar, takich jak porażenie prądem , policzkowanie , nieprzyjemny smak , nieprzyjemny zapach  oraz mgłę wodną . Jednak nowsze badania wykazały również skuteczność łagodniejszych form kary, takich jak nagany słowne , nadmierne korygowanie procedury dotyczące przekroczenia limitu czasu i kosztów odpowiedzi .Po wdrożeniu należy wybrać takie kary, które są na tyle awersyjne, aby zmniejszyć stereotypy, ale także społecznie akceptowalne dla opiekunów odpowiedzialnych za wdrażanie leczenia. Kary powinny być wymierzane natychmiast po każdym wystąpieniu stereotypu i z odpowiednią intensywnością tłumić to zachowanie. Należy w dalszym ciągu zapewniać dodatkowe źródła wzmocnienia (np. DRO lub wzbogacone środowiska), aby zwiększyć skuteczność kary

https://www.remigiuszkurczab.pl/aspergeraut.php

Zróżnicowane wzmacnianie niewystępowania stereotypii (DRO) polega na dostarczaniu wysokiej jakości wzmocnień zależnych od okresów, w których dana osoba powstrzymuje się od stereotypii. Cowdery i inni podali jeden przykład procedury DRO z udziałem 9-letniego chłopca, który dopuścił się silnego, stereotypowego samodrapania i pocierania. Procedura ta polegała na dostarczaniu groszy (wzmacniaczy warunkowych), które można było wymienić na różne dodatkowe wzmocnienia (np. telewizję, przekąski, gry wideo i inne materiały do zabawy), w zależności od okresów, w których uczestnik powstrzymywał się od samodrapania. Początkowo ten odstęp DRO ustalono na 2 minuty i stopniowo wydłużano do 30 minut, gdy leczenie okazało się skuteczne. Podobnie jak w przypadku NCR, pierwszym krokiem w zorganizowaniu interwencji opartej na DRO jest identyfikacja wysoce preferowanych bodźców, które mogą zostać dostarczone jako wzmocnienia. Po ich zidentyfikowaniu następnym krokiem jest określenie początkowego czasu trwania odstępu DRO (tj. tego, jak długo dana osoba musi powstrzymywać się od stereotypów, zanim zastosuje wzmocnienie). Jeżeli odstęp DRO zostanie ustawiony zbyt krótko (tzn. często podawane będzie wzmocnienie), prawdopodobnie nastąpi uczucie sytości i terapia straci swoją skuteczność. Jeśli odstęp DRO zostanie ustawiony zbyt długo, możliwe jest, że takie kryteria pominięcia nie zostaną spełnione, a zatem zachowanie nie będzie miało kontaktu z przygodnością wzmocnienia. Z tych powodów odstępy DRO najlepiej ustalać indywidualnie, w oparciu o poziom problematycznego zachowania każdej osoby. Vollmer, Iwata, Zarcone, Smith i Mazaleski (1993) opisali proces ustalania odstępów DRO poprzez zebranie najpierw podstawowych danych na temat występowania stereotypii i na podstawie tych danych obliczenie średniego odstępu między odpowiedziami (IRI), czyli czasu pomiędzy każdy klaster odpowiedzi. Oznacza to, że jeśli dana osoba angażuje się w problematyczne zachowania z szybkością 6 na minutę, pomiędzy każdą reakcją będzie średnio 10 sekund, a zatem jej początkowy odstęp DRO będzie ustawiony na 10 sekund. Co ciekawe, Vollmer i wspólnicy w dalszym ciągu dostosowywali swój odpowiednik DRO do IRI z poprzednich sesji, tak że odstęp DRO nadal rósł w górę, ponieważ ich procedura skutecznie obniżała stereotypy. Dostosowywanie odstępów DRO w czasie zmniejszy całkowitą liczbę dostarczonych wzmacniaczy, a tym samym zminimalizuje długoterminowe nasycenie wzmacniaczem. Ważne jest również, aby zdecydować, czy interwały DRO zostaną zresetowane natychmiast po wystąpieniu problematycznego zachowania. Podczas resetowania DRO każde wystąpienie problematycznego zachowania natychmiast uruchomi ponownie interwał DRO (np. musiałoby upłynąć kolejne 10 s bez problematycznego zachowania); zatem istnieje stały odstęp między odpowiedzią a wzmocnieniem. Podczas nieresetującego DRO zaprogramowane jest, aby wzmocnienie następowało w określonych odstępach czasu, a wystąpienie problematycznego zachowania przed upływem tego przedziału czasu powoduje po prostu pominięcie tego wzmocnienia. W związku z tym okres reakcji-wzmocnienia może się różnić w zależności od czasu, w którym pojawia się problematyczne zachowanie. Nie są nam znane żadne badania porównawcze sugerujące, że resetowanie lub brak resetowania odstępów DRO jest lepsze, ale niezależnie wykazano, że oba są skuteczne. Jednym z wyzwań związanych z wdrażaniem procedur DRO z resetowaniem lub bez resetowania jest to, że wymagają one ciągłego monitorowania występowania lub niewystępowania problematycznych zachowań w celu ustalenia, czy należy zastosować wzmocnienie, a zatem mogą nie zostać wdrożone w praktyce wiele typowych ustawień opieki. Chwilowe procedury DRO mogą stanowić alternatywę, która może być znacznie łatwiejsza do wiernego wdrożenia. Na przykład, po ustaleniu, że samookaleczenie trzech osób z głębokim upośledzeniem umysłowym zostało utrzymane przez społeczne źródła wzmocnienia, Lindberg, Iwata, Kahng i DeLeon (1999) opisali zastosowanie chwilowej procedury DRO, w której zamiast obserwować problematyczne zachowanie przez przez cały czas trwania przerwy terapeuta odnotowywał wystąpienie lub brak problematycznego zachowania w momencie zakończenia przerwy i dostarczał wzmocnienie tylko wtedy, gdy zachowanie nie występowało w tym momencie. Pomimo tego, że bez opóźniania dostarczenia zbrojenia mogło dojść do wielu problematycznych zachowań, ta chwilowa procedura była równie skuteczna jak procedura DRO z ciągłą obserwacją. Odkrycie to może ograniczać się do przypadków zachowań problemowych utrwalonych społecznie, ponieważ procedury te wdrożono po wprowadzeniu wygaszenia (tj. samookaleczenia w tych przypadkach nie skutkowały już dostarczeniem wzmocnienia).

https://www.remigiuszkurczab.pl/aspergeraut.php

Ze względu na praktyczne i kliniczne ograniczenia stosowania wygaszania w przypadku automatycznie wzmacnianych, powtarzalnych zachowań, procedury takie rzadko są wdrażane w izolacji; raczej alternatywne i wspomagające podejścia do leczenia stały się coraz bardziej powszechne w literaturze badawczej i praktyce. Jednym z takich podejść jest promowanie zaangażowania w działania niezgodne ze stereotypami. W niektórych przypadkach jest to tak proste, jak zapewnienie dostępu do przedmiotów rekreacyjnych. Berkson i Mason (1965) jako pierwsi podali, że zwykła obecność materiałów rekreacyjnych była powiązana ze zmniejszonym wskaźnikiem zachowań stereotypowych wśród osób z niepełnosprawnością rozwojową przebywających w placówkach opiekuńczych, a samo przekazywanie osobom materiałów może w niektórych przypadkach wystarczyć, aby wyeliminować występowanie stereotypii. Ta procedura zapewniania dostępu do nowych materiałów została opisana wieloma nazwami, w tym wzmocnieniem bezwarunkowym (NCR) i wzbogaceniem środowiskowym. Sukces programów wzbogacania środowiska zależy od stopnia, w jakim klienci angażują się w dostarczane materiały zamiast stereotypowych zachowań, co nie jest gwarantowane. Ważnym czynnikiem jest uwzględnienie wysokiej jakości działań lub materiałów o wysokich preferencjach. Vollmer i inni opisali porównanie środowisk terapeutycznych wzbogaconych o preferowane lub niepreferowane przedmioty spędzania czasu wolnego z młodym chłopcem z poważnymi niepełnosprawnościami rozwojowymi, który angażował się w automatycznie utrzymujący się SIB. Odpowiednia zabawa zabawkami była wysoka, a SIB niski, wtedy i tylko wtedy, gdy do wzbogaconego środowiska włączono materiały o wysokich preferencjach. Preferencje osób z autyzmem i innymi zaburzeniami rozwojowymi są specyficzne w tym sensie, że wydarzenia, działania i materiały, które służą jako silne wzmocnienia dla jednej osoby, mogą być całkowicie nieskuteczne jako wzmocnienia dla innej osoby. Zatem identyfikacja preferencji każdej jednostki przyczyni się do skuteczności każdej interwencji opartej na wzmocnieniu. Rozmowa z opiekunem jest zwykle pierwszym krokiem w ustaleniu preferowanych elementów. Fisher, Piazza, Bowman i Amari (1996) udostępnili przydatne narzędzie do wywiadu zwane oceną wzmocnień dla osób z poważnymi niepełnosprawnościami (RAISD), w ramach którego opiekunowie otrzymują przykłady potencjalnych wzmocnień doświadczanych za pośrednictwem różnych modalności sensorycznych (np. wzrokowych, słuchowych, dotykowe, przedsionkowe, węchowe i smakowe) proszeni są o wskazanie materiałów lub wydarzeń, które prawdopodobnie będą przyjemne dla danej osoby, a następnie o uporządkowanie swojego postrzegania preferencji jednostki w zakresie tych potencjalnych wzmocnień. Raport opiekuna jest użytecznym pierwszym krokiem w identyfikowaniu pozycji o wysokich preferencjach, ale wykazano, że w ograniczonym stopniu zgadza się z bardziej systematycznymi podejściami do oceny preferencji jednostek (Cote, Thompson, Hanley i McKerchar, 2007; Green, Reid, White, Halford, Brytania i Gardner, 1988). Do określenia hierarchii preferencji w następstwie procedury nominacyjnej zaleca się bezpośrednie oceny preferencji. Podczas bezpośredniej oceny preferencji danej osobie przedstawiany jest potencjalny czynnik wzmacniający, aby określić, czy następnie podejdzie do przedmiotu i będzie nim manipulować (lub skonsumuje go w przypadku przedmiotów jadalnych). Elementy mogą być prezentowane pojedynczo (Pace, Ivancic, Edwards, Iwata i Page, 1985), w parach (Fisher i in., 1992) lub w zestawach wielu bodźców (DeLeon i Iwata, 1996). Procent prób, do których podchodzi się do każdego elementu, jest następnie porządkowany według rangi w stosunku do każdego elementu, w wyniku czego powstaje hierarchia preferencji. Stwierdzono, że bodźce uznane w tych procedurach za wysoce preferowane są bardziej skuteczne, gdy są dostarczane jako wzmocnienia, niż bodźce uznane za mniej preferowane.  Oprócz zapewnienia, że materiały są wysoce preferowane, niektórzy sugerują próbę zidentyfikowania materiałów, które specyficznie wywołują stymulację podobną do tej generowanej przez powtarzalne zachowania. Na przykład Piazza i inni porównali wpływ dwóch zabiegów na występowanie pica (tj. spożycia niejadalnych przedmiotów). Autorzy postawili hipotezę, że pica utrzymywana przez automatyczne wzmocnienie jest najprawdopodobniej wzmacniana przez stymulację jamy ustnej. Procedury leczenia obejmowały zapewnienie swobodnego dostępu do przedmiotów, które również zapewniały stymulację jamy ustnej, nazywanych dopasowanymi bodźcami (np. artykuły spożywcze, gryzaki) lub innych przedmiotów, które uznano za wysoce preferowane, ale nie zapewniały stymulacji jamy ustnej (np. huśtawki, wachlarze, lustra). Elementy o dopasowanej stymulacji skutkowały znacznym zmniejszeniem pica w porównaniu z tymi, które były preferowane, ale nie zapewniały podobnych form stymulacji. Aby skutecznie zidentyfikować konkretne dopasowane i niedopasowane bodźce, które mogą konkurować z wystąpieniem problematycznego zachowania, niektórzy zalecają przeprowadzenie krótkiej oceny elementów konkurujących , w którym czas trwania zaangażowania przedmiotu i problematycznego zachowania mierzony jest w obecności każdego przedmiotu indywidualnie podczas krótkiego sesje (np. 5 min). Te pozycje, które w trakcie krótkiej oceny nie są w stanie konkurować ze stereotypami, można wyeliminować z dalszych rozważań, a te, które skutecznie konkurują ze stereotypami, można uwzględnić w dalszym programowaniu interwencji. W idealnym przypadku zostanie zidentyfikowanych wiele potencjalnych, konkurencyjnych elementów i włączonych do wzbogaconego środowiska, aby zminimalizować efekt nasycenia. Pomimo włączenia wysokiej jakości konkurencyjnych źródeł wzmocnień, niektóre osoby będą w dalszym ciągu angażować się w wysoki wskaźnik stereotypów i niski wskaźnik zaangażowania w przedmioty . Istnieje wiele potencjalnych wyjaśnień tego odkrycia. Osoby mogą po prostu nie mieć historii wzmocnień za interakcję z określonymi przedmiotami. Dlatego przydatnym punktem wyjścia jest uwzględnienie okresowych zachęt do zaangażowania się w materiały. Na przykład Lerman i in. opisali przypadek młodej dziewczynki z autyzmem, która zajmowała się stukaniem głową i zębami. Podczas jednej z analiz wprowadzono warunek leczenia, w ramach którego blokowano stukanie i dostarczano różnorodne przedmioty rekreacyjne o wysokim stopniu preferencji. Jednakże interakcja między przedmiotami pozostawała niska, dopóki eksperymentatorzy nie wywołali interakcji z przedmiotami, fizycznie prowadząc uczestniczkę, aby co 20 sekund manipulowała przedmiotami, jeśli nie robiła tego samodzielnie. Inne osoby mogą nie posiadać repertuaru umiejętności niezbędnych do wydobycia wzmocnienia z dostarczonych przedmiotów. Aby poprawić efektywność wzbogaconych środowisk, konieczne będzie dodatkowe szkolenie umiejętności lub modyfikacja środowiska. Na przykład Vollmer i in. (1994) opisali dwa przypadki, w których zaaranżowano wzbogacone środowisko z preferowanymi przedmiotami, które wymagały aktywacji do działania (np. zabawki wydające dźwięk). Zabieg ten był początkowo nieskuteczny, ponieważ zabawki były trudne w obsłudze. Stereotypy zostały zredukowane dopiero wtedy, gdy terapeuci aktywowali preferowane materiały dla uczestników po prostej reakcji. Aby osiągnąć większą niezależność, jedną z wydających dźwięki zabawek podłączono do dużego mikroprzełącznika, którym uczestnik mógł samodzielnie sterować, przy czym zachowano niski poziom stereotypowości. Warto rozważyć wysiłek wymagany do zaangażowania się w nowo nauczaną umiejętność w kontekście stereotypów. Przynajmniej w niektórych przypadkach możliwe może być zmniejszenie wysiłku wymaganego do podjęcia bardziej odpowiedniego społecznie zachowania, tak aby było bardziej prawdopodobne, że będzie ono konkurować ze stereotypami. Piazza, Hanley, Blakely-Smith i Kinsman (2000) opisali przypadek chłopca z głębokim upośledzeniem umysłowym i ślepotą korową, który wykonywał pica i wkładanie rąk do ust. Ich początkowy warunek leczenia polegał na zapewnieniu dostępu do zabawek, które były bardziej odpowiednie do wkładania do ust; jednakże zabieg ten powodował wysoki poziom pica i dotykania ust rękami, ponieważ uczestnik często upuszczał swoje zabawki i nie był w stanie ich zlokalizować. Wysiłek związany z przenoszeniem zabawek został następnie zminimalizowany poprzez przymocowanie każdego przedmiotu do kamizelki, którą miał na sobie za pomocą sznurków, i nauczono go używać sznurków do odzyskiwania zabawek. Ta manipulacja skutkowała stale niskim poziomem wciągania ust pica i rękami oraz wysokim poziomem bardziej odpowiedniego wciągania przedmiotów do ust. Możliwe może być również zwiększenie wysiłku związanego ze stereotypami, a tym samym zmniejszenie ich występowania. Zwiększenie wysiłku związanego ze stereotypią zwykle osiąga się poprzez dodanie fizycznego oporu do kończyny lub kończyn związanych ze stereotypią, bez całkowitego unieruchomienia kończyny. Na przykład Hanley, Piazza, Keeney, Blakely-Smith i Worsdell (1998) zwiększyli wysiłek związany ze stereotypowym uderzeniem w głowę, umieszczając ciężarki na nadgarstki na ramionach uczestników, co skutkowało 92% redukcją uderzeń w głowę w porównaniu z warunkami wyjściowymi bez ciężary. Co więcej, te obciążenia nadgarstków nie konkurowały z innymi mierzonymi zachowaniami adaptacyjnymi (w szczególności z jedzeniem własnym i zabawą ze smoczkiem do ust) i były powiązane z rozwojem nowych zachowań komunikacyjnych. Zhou, Goff i Iwata (2000) przedstawili dodatkową demonstrację skutków zwiększenia wysiłku potrzebnego do reagowania na stereotypy w przypadku czterech dorosłych osób z głębokim upośledzeniem umysłowym, które wkładały dłonie do ust. Zwiększono wysiłek związany z wkładaniem rąk do ust, umieszczając uczestników w miękkich, elastycznych rękawach, które zwiększały opór przy zginaniu łokcia, ale nadal pozwalały na dotykanie ust rękami. Podobnie jak w przypadku Hanley i in. (1998), autorzy ci odkryli, że zwiększenie wysiłku związanego ze stereotypami zmniejsza występowanie tego zachowania i zwiększa występowanie innych odpowiednich manipulacji obiektami. W przypadku niektórych osób może być konieczne zorganizowanie zróżnicowanych wzmocnień w celu promowania i wzmacniania manipulacji obiektami. Na przykład stereotyp jednego z uczestników badania Rappa i innych pozostała wysoka i nie zaobserwowano manipulacji obiektem w warunkach wzbogacania środowiska. Jednakże, gdy każdy przypadek manipulacji obiektem kończył się dwusekundowym wypiciem soku z butelki, manipulacja obiektami wzrosła znacznie powyżej poziomu stereotypu. Skuteczność leczenia opartego na zróżnicowanym wzmocnieniu opiera się na identyfikacji wzmocnienia, które może być dostarczane wielokrotnie i którego wartość pozostanie większa niż stereotyp. Zmysłowe konsekwencje stereotypii prawdopodobnie posłużą jako niezwykle silne wzmocnienie, o potencjalnie większej wartości niż produkty spożywcze lub przedmioty rekreacyjne powszechnie dostarczane jako wzmocnienia w ramach leczenia opartego na różnicowaniu wzmocnień lub podczas programowania nabywania umiejętności. Innymi słowy, w wielu przypadkach zidentyfikowanie alternatywnego wzmocnienia, które mogłoby konkurować z występowaniem stereotypii, może być niezwykle trudne, jeśli nie niemożliwe. W rezultacie niektórzy badacze sugerują, że zamiast próbować całkowicie wyeliminować te zachowania, możliwe byłoby wykorzystanie wzmacniającej wartości stereotypów w celu wzmocnienia pożądanych zachowań u dzieci z autyzmem . Zapewnienie dostępu do stereotypii jako czynnika wzmacniającego obejmuje ograniczenie dostępu do stereotypii, zwykle poprzez blokowanie reakcji, i umożliwienie dostępu do stereotypii po wystąpieniu jakiegoś pożądanego zachowania. Hung (1978) ograniczył dostęp do stereotypów dwóm wycofanym nastolatkom z autyzmem zapisanym na obóz letni i dostarczył żetony wymienialne na dostęp do krótkich okresów, w których można angażować się w stereotypy, zależnie od odpowiednich wypowiedzi. Poprawiły się odpowiednie wokalizacje u obu uczestników. Podobnie Wolery i inni zwiększyli udział w zajęciach akademickich dwójki dzieci z autyzmem, zapewniając warunkowy dostęp do stereotypów. Podejście to może być szczególnie korzystne w leczeniu stereotypów, ponieważ wzmacnia pożądaną reakcję i eliminuje stereotypy w ważnych okresach nauczania lub interakcji społecznych, ale pozwala na pojawienie się stereotypów w okresach kontrolowanych przez opiekuna. Warto jednak zauważyć, że baza badawcza, na której można formułować konkretne rekomendacje dotyczące parametrów tej strategii, jest ograniczona. Nie jest jasne, na jak długo należy ograniczać stereotypy, jaka ilość lub czas trwania pożądanej reakcji powinna być emitowana, ani też jaki czas dostępu do stereotypii powinien być zapewniony w zależności od każdej pożądanej reakcji. Zmienne te stanowią ważny kierunek dalszych badań.

https://www.remigiuszkurczab.pl/aspergeraut.php

Eliminowanie lub osłabianie sensorycznych konsekwencji stereotypów

Termin leczenie oparte na funkcjach odnosi się do interwencji mających na celu wyeliminowanie czynnika wzmacniającego podtrzymującego problematyczne zachowanie (tj. polegającego na zorganizowaniu wygaśnięcia). Na przykład funkcjonalną terapią problematycznego zachowania utrzymywanego przez uwagę byłaby jakakolwiek interwencja, która polegałaby na nie skupianiu uwagi na problematycznym zachowaniu. Zachowanie podtrzymywane przez automatyczne wzmocnienie stanowi szczególne wyzwanie w leczeniu, ponieważ wzmocnienie jest często niedostępne dla opiekuna i może nie być możliwe jego całkowite powstrzymanie. Oznacza to, że rodzicowi stosunkowo łatwo jest uniknąć zwracania uwagi na problematyczne zachowanie, ale trudniej jest mu powstrzymać stymulację generowaną przez kołysanie ciała dziecka. Rincover, Cook, Peoples i Packard (1979) przedstawili jeden z najwcześniejszych systematycznych demonstracji zastosowania wygaszania sensorycznego w celu ograniczenia stereotypowych zachowań w przypadku czwórki dzieci ze zdiagnozowanym autyzmem, które wykazywały wysoki wskaźnik zachowań stereotypowych (trzepotanie rękami, obracanie przedmiotów, zbieranie i machanie palcami). Początkowo autorzy sformułowali hipotezy dotyczące potencjalnych bodźców sensorycznych, które mogły podtrzymać te zachowania, takich jak dźwięk wirującego obiektu i wizualna stymulacja trzepotania palcami. Następnie autorzy złagodzili sensoryczne konsekwencje angażowania się w każde zachowanie (np. wyłożenie dywanu stołu, na którym zwykle wirowano przedmioty, skutkowało stłumionym dźwiękiem, a wyłączenie światła lub zawiązanie oczu eliminowało stymulację wizualną). Stwierdzono, że te procedury wygaszania sensorycznego zmniejszają występowanie stereotypów u każdego z czterech uczestników. W podobny sposób Aiken i Salzberg (1984) wyeliminowali sensoryczne konsekwencje głośnych wokalizacji, klaskania w dłonie i upuszczania przedmiotów, odtwarzając biały szum przez słuchawki dwóm uczestnikom. Stosowanie takich procedur jest wymowne w eksperymentalnej demonstracji skutków wygaszenia sensorycznego, ale wysoce niepraktyczne pod względem wdrożenia (tj. wątpliwe byłoby zalecanie osobom ciągłego zawiązywania oczu w celu wyeliminowania trzepotania rękami lub ciągłego doświadczania białego szumu otoczenia) ). Alternatywną techniką wygaszania sensorycznego jest użycie sprzętu ochronnego w celu złagodzenia sensorycznych konsekwencji stereotypów. Dorsey, Iwata, Reid i Davis (1982) wykazali skuteczność sprzętu ochronnego jako procedury wygaszenia automatycznie wzmacnianego samookaleczenia, uderzania głową, uderzania głową i gryzienia rąk u trzech osób z upośledzeniem umysłowym. Sensoryczne konsekwencje tych zachowań zostały zakłócone poprzez nałożenie przez uczestników kasku piłkarskiego i wyściełanych rękawiczek, aby zminimalizować stymulację odczuwaną w wyniku uderzenia, co spowodowało znaczną redukcję zachowań samookaleczających. Podobnie Mazaleski, Iwata, Rodgers, Vollmer i Zarcone (1994) zredukowali stereotypowe wkładanie rąk do ust u dwóch osób z głębokim upośledzeniem umysłowym, nakładając na dłonie rękawice kuchenne, co zaburzało czucie zarówno w palcach, jak i w ustach. Stosowanie sprzętu ochronnego może być nieco bardziej praktyczne w realizacji niż opisane wcześniej procedury wygaszania, ale ograniczenie stereotypów za pomocą sprzętu ochronnego może wiązać się ze zmniejszeniem możliwości odpowiedniego zachowania (np. manipulowanie przedmiotami w wyściełanych rękawiczkach lub rękawiczki) i może wiązać się z zanikiem mięśni, demineralizacją kości i skróceniem ścięgien, jeśli sprzęt ogranicza ruch . Trzecią technikę wdrażania wygaszania sensorycznego określa się jako blokowanie odpowiedzi lub przerywanie odpowiedzi .Reid i inni wdrożyli tę technikę u dwóch osób z głębokim upośledzeniem umysłowym, które zajmowały się stereotypowym wkładaniem rąk do ust. Procedura ta polegała na tym, że terapeuta kładł rękę przed ustami uczestnika, uniemożliwiając dokończenie prób reakcji. Ta forma procedur gaszenia nie wymaga specjalistycznego sprzętu, ale wymaga ciągłego monitorowania osobnika, a zatem może być bardzo kosztowna pod względem siły roboczej wymaganej do uczciwego wdrożenia procedury.  W bardzo niewielu badaniach oceniano skutki niedoskonałego wdrożenia tej procedury i przedstawiono dowody na to, że powtarzalne zachowania mogą się pogorszyć (tj. występować częściej), jeśli blokowanie jest stosowane sporadycznie (Lerman i Iwata). Biorąc pod uwagę, że jest prawdopodobne, że blokowanie nie zostanie wdrożone w sposób doskonały (tj. będą okresy, w których opiekunowie nie będą mogli zastosować blokady, na przykład podczas prowadzenia pojazdu), pożądane może być opracowanie kontroli bodźców nad wystąpieniem stereotypowej reakcji . Na przykład Piazza i in. opisali zastosowanie procedury kontroli bodźców w celu ograniczenia ukrytego pica papierosowego (tj. zażywania papierosów) u młodego mężczyzny z autyzmem. Pica początkowo ograniczano, zapewniając dostęp do nieuwarunkowanej żywności i zakłócając jej występowanie łagodną naganą („Bez niedopałków”). Okresy, w których zastosowanoby procedurę przerwiania, łączono wówczas z fioletową kartką, a okresy, w których procedura przerwania nie byłaby realizowana, z żółtą kartką. Fioletowa karta przejęła kontrolę nad pica, ponieważ w obecności fioletowej karty nie podejmowano żadnych prób połknięcia niedopałków papierosów. Ta fioletowa karta została następnie wprowadzona do nowych ustawień i nadal zapobiegała występowaniu pica, nawet jeśli procedura blokowania nie była już stosowana. Chociaż pica jest zachowaniem, na które nigdy nie należy pozwalać, podobne procedury mogą okazać się przydatne w przypadku innych form zachowań niezagrażających życiu. Procedury ekstynkcji stosowane w izolacji mają szereg ograniczeń klinicznych, oprócz tych praktycznych, które już omówiono. Po pierwsze, odmowa dostępu do określonej formy wzmocnienia spowoduje stan pozbawienia tego wzmocnienia, a następnie może wywołać dodatkowe stereotypowe zachowanie w ramach tego stanu pozbawienia (Rapp, 2006). Na przykład, jeśli wygaszanie zostanie przeprowadzone podczas zajęć dydaktycznych, po których następuje posiłek, możliwe jest, że przełamanie stereotypów w okresie edukacyjnym spowoduje stan pozbawienia zmysłowych konsekwencji stereotypii i wyższy niż normalny poziom stereotypii można następnie obserwować w okresie posiłku. Blokowanie jednej formy stereotypii może także zwiększyć występowanie innych form stereotypii lub bardziej problematycznych zachowań, takich jak niszczenie mienia i agresja. Fisher i in. zgłosili dwa przypadki osób z upośledzeniem umysłowym, które angażowały się w niszczenie mienia i stereotypowe zabawy zabawkami (tj. stukanie w jednym przypadku i gra na sznurkach w drugim). Kiedy stukanie było ograniczone, jeden z uczestników niszczył przedmioty gospodarstwa domowego (np. lampy), a następnie angażował się w stereotypowe stukanie ich fragmentami. Podobnie, gdy druga uczestniczka nie mogła grać na strunach, niszczyła materiały (np. draperie i ubrania), a następnie bawiła się strzępami. Te poważniejsze destrukcyjne zachowania zostały zminimalizowane, gdy zapewniono bardziej odpowiednie materiały, takie jak fragmenty i strzępy, którymi można było manipulować.

https://www.remigiuszkurczab.pl/aspergeraut.php

Chociaż fizjologia z pewnością odgrywa rolę w rozwoju stereotypów, badania z zakresu analizy zachowania skupiły znacznie większą uwagę na wpływach środowiskowych, które powodują rozwój i utrzymywanie się stereotypów. Wczesne badania populacji zinstytucjonalizowanych wykazały, że występowanie stereotypów jest odwrotnie powiązane z obecnością innych materiałów i intensywnością interakcji społecznych w ich otoczeniu , co wskazuje, że wpływy środowiskowe rzeczywiście odgrywają ważną rolę. Jednak dopiero rozwój modelu oceny zachowania opartego na analizie funkcjonalnej  ujawnił rolę konsekwencji środowiskowych w utrzymywaniu stereotypów i innych powtarzalnych zachowań,można zrozumieć problematyczne zachowania. W przeciwieństwie do metod obserwacji korelacji między zdarzeniami środowiskowymi a powtarzalnymi problematycznymi zachowaniami, metodologia ta polegała na systematycznym wprowadzaniu i usuwaniu określonych zdarzeń poprzedzających i następczych otaczających problematyczne zachowanie poprzez serię warunków testowych i kontrolnych, a zatem była w stanie wykazać zależności funkcjonalne między określonymi zmiennymi i występowanie i niewystępowanie zachowań problemowych . Oznacza to, że metodologia ta była skuteczna w identyfikowaniu i izolowaniu konkretnych wzmocnień, które podtrzymują problematyczne zachowanie, czy to społeczne (tj. konsekwencje wywołane przez inną osobę, takie jak uwaga, dostęp do przedmiotów rekreacyjnych lub jedzenia lub ucieczka z niepreferowanego środowiska) lub niespołeczne (tj. konsekwencje, które są wywoływane bezpośrednio przez zachowanie, takie jak stymulacja wzrokowa, słuchowa, dotykowa lub przedsionkowa, osłabienie bólu lub osłabienie czucia. Oznacza to, że takie zachowania jak wkładanie rąk do ust, machanie rękami i kołysanie ciałem rzadko są podtrzymywane przez poród uwagę, namacalne przedmioty lub ucieczkę od niepożądanych wydarzeń, ale raczej poprzez bezpośrednie, zmysłowe konsekwencje danego zachowania. Kontrastuje to z innymi formami problematycznych zachowań, takimi jak samookaleczenia i agresja, które są częściej wrażliwe na wzmocnienia społeczne . Chociaż zdecydowana większość przypadków stereotypii jest podtrzymywana przez automatyczne źródła wzmocnień, odnotowano kilka przypadków, w których stereotypy były podtrzymywane również przez społeczne wzmocnienia, więc tej możliwości nie należy lekceważyć. Przypadki te podkreślają znaczenie przeprowadzenia analiz funkcjonalnych przed opracowaniem metod leczenia stereotypowych zachowań, zamiast przyjmować aprioryczne założenie, że zachowania są podtrzymywane przez konsekwencje sensoryczne. Terapia oparta na założeniu automatycznego wzmocnienia będzie nieskuteczna w podzbiorze przypadków podtrzymywanych przez wzmocnienia społeczne, dlatego w każdym przypadku zalecamy przeprowadzenie analizy funkcjonalnej przed rozpoczęciem leczenia stereotypów. Jeśli okaże się, że wzmocnienia społeczne podtrzymują stereotypy, zalecamy wdrożenie interwencji eliminujących społeczne konsekwencje stereotypów i dostarczających je albo według ustalonego harmonogramu, albo w oparciu o bardziej pożądaną reakcję komunikacyjną. W pozostałej części tego rozdziału skupimy się na rozwoju opartych na funkcjach interwencji w przypadku stereotypów podtrzymywanych przez automatyczne źródła wzmocnień. W szczególności skupimy się na czterech szerokich kategoriach interwencji: eliminowaniu lub osłabianiu zmysłowych konsekwencji stereotypii, rozwoju alternatywnych repertuarów umiejętności, wzmacnianiu za niewystępowanie stereotypii i karaniu stereotypii.

https://www.remigiuszkurczab.pl/aspergeraut.php

Ta grupa zachowań stanowi trzecią podstawową cechę ASD. ABA jest najskuteczniejszym sposobem rozwiązywania problemów. Zostaną omówione konkretne problemy i interwencje oparte na badaniach.

Czym są stereotypy i rytuały?

Obecność ograniczonych lub powtarzalnych zainteresowań, działań i zachowań stanowi trzeci główny objaw behawioralny prowadzący do diagnozy zaburzenia ze spektrum autyzmu (ASD) w oparciu o DSM-IV i ICD-10. Termin „powtarzające się zachowanie” zwykle obejmuje proste ruchy motoryczne (np. trzepotanie rękami, kołysanie ciałem, postawę twarzy), powtarzające się wokalizacje (np. powtarzające się dźwięki lub frazy emitowane przez inną osobę lub przedmiot), zachowania rytualne (np. zamykanie wszystkich drzwi w domu, ustawianie przedmiotów w szeregu) i ogólne naciski na identyczność (np. oznaki niepokoju związane z odchyleniami od typowego harmonogramu). Prosta obecność powtarzających się zachowań nie jest charakterystyczna dla osób z autyzmem; takie zachowania są powszechnie obecne u osób z upośledzeniem umysłowym, schizofrenią, zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi, zespołem Tourette’a, a nawet wśród młodych, typowo rozwijających się dzieci. Częstotliwość i nasilenie powtarzających się zachowań jest zwykle większa i bardziej wyniszczająca wśród osób, u których zdiagnozowano autyzm . Powtarzające się zachowania mogą pojawić się nawet u bardzo małych dzieci z autyzmem; najczęstszymi z nich są stereotypie motoryczne i wokalne. Richlera, Bishop, Kleinke i Lord (2007) odkryli, że u ponad 50% dzieci z autyzmem już w wieku 2 lat stwierdzono powtarzające się używanie przedmiotów, nietypowe zainteresowania zmysłowe, złożone maniery oraz maniery ręka/palce. Co więcej, autorzy ci podali, że u ponad 33% dzieci z autyzmem w wieku 2 lat zaobserwowano nietypowe zajęcia i nieprawidłowe/specyficzne reakcje na bodźce sensoryczne. Obydwa szacunki częstości występowania różniły się znacząco od dopasowanych populacji dzieci o typowym rozwoju lub dzieci, u których zdiagnozowano inne zaburzenia rozwojowe. Ponadto rodzice dzieci autystycznych ocenili, że występowanie tych powtarzających się zachowań jest bardziej dotkliwe pod względem zakłócania codziennego funkcjonowania, niż rodzice dopasowanych rówieśników bez ASD. Opisując fenomenologię stereotypów u 224 dzieci z autyzmem, Campbell i in. (1990) podali, że 25% osób angażuje się w jakąś formę stereotypii dotyczącej obiektu, 16% macha rękami, 15% kołysze ciałem, 12% przechyla głowę, 28% angażuje się w stereotyp związany z inną kończyną dolną oraz 18 % zaangażowało się w stereotyp związany z inną kończyną górną. Ponadto donoszono, że powtarzające się zachowania samookaleczające (SIB) występują u 6% do 30%  osób z autyzmem. Samo występowanie stereotypii i innych powtarzalnych zachowań, z wyjątkiem SIB, niekoniecznie jest problematyczne, ale staje się problematyczne, gdy ograniczają zakres, w jakim jednostki pomyślnie wchodzą w interakcję ze swoim otoczeniem. W szczególności występowanie stereotypii jest negatywnie powiązane z nabywaniem umiejętności akademickich i społecznych. Oznacza to, że gdy dzieci angażują się w stereotypy, robią to w stopniu, który konkuruje z ich interakcją z innymi osobami, uczestnictwem w zajęciach edukacyjnych i kontaktowaniem się z innymi wzmocnieniami w swoim otoczeniu, co skutkuje niepowodzeniem w rozwijaniu nowych umiejętności. Biorąc pod uwagę problemy związane z występowaniem stereotypii, dokładne zrozumienie warunków odpowiedzialnych za rozwój tereotypii oraz opracowanie metod leczenia eliminujących lub minimalizujących występowanie stereotypii pozostaje ważnym obszarem badań naukowców stosowanych, a w szczególności behawiorystów.

https://www.remigiuszkurczab.pl/aspergeraut.php

Osoby z ASD mają znaczne deficyty społeczne. Ich trudności społeczne obejmują problemy z reagowaniem na innych i podejmowaniem kontaktów towarzyskich. Ponadto istnieją problemy z jakością inicjacji i reakcji społecznych osób z ASD. Często są one niejasne, nieodpowiednie, podpowiadane lub opóźniane. Odpowiedzi o tak niskiej jakości skutkują mniejszym sukcesem społecznym. Ponadto wiele umiejętności społecznych to umiejętności złożone i wieloelementowe. Oprócz wymagania wielu podumiejętności istnieje również potrzeba oceny społecznej, kiedy i jak wchodzić w interakcje społeczne. To sprawiło, że operacyjne zdefiniowanie umiejętności społecznych stało się jeszcze trudniejsze. W nauczaniu umiejętności społecznych osób z ASD powszechnie stosuje się różnorodne techniki. Niektóre z tych technik nie zostały potwierdzone empirycznie lub były stosowane głównie w innych populacjach. Często są one stosowane jako część pakietu interwencji mających na celu rozwiązanie konkretnego deficytu lub problemu. Na przykład historie społecznościowe lub karty zasad można stosować w połączeniu z wieloma innymi procedurami. Mogą one stanowić przydatne dodatkowe elementy pakietu interwencji w zakresie nauczania behawioralnego. Takie interwencje pakietowe mogą pomóc lekarzowi w nauczaniu tych wieloelementowych umiejętności. Dodatkowo mogą zapewnić więcej możliwości praktyki/nauki i zwiększyć stopień, w jakim szkolenie przygotowuje uczniów do szeregu możliwych doświadczeń w świecie społecznym. Podobnie jak w przypadku wszystkich interwencji, w celu wpłynięcia na zachowanie należy zawsze stosować procedury bezpośredniej zmiany zachowania. Ponadto należy zebrać dane na temat skuteczności wszystkich strategii stosowanych w przypadku poszczególnych uczniów i wykorzystać je do określenia, które elementy interwencji należy w dalszym ciągu stosować w przypadku danego ucznia. Nowe kierunki interwencji w zakresie umiejętności społecznych obejmują eliminowanie deficytów w rozwiązywaniu problemów, przyjmowaniu perspektywy i wspólnej uwadze. Konieczne są dalsze badania, aby zidentyfikować kluczowe elementy tych ukierunkowanych interwencji, a także zidentyfikować strategie mające na celu zwiększenie uogólniania wyuczonych umiejętności na rzeczywiste wymiany społeczne.